【bimba智库】刘国恩：公立医院何以不逐利 -凯发官网入口首页

【背景】4月1日，中央深改领导小组在第11次会议上通过了 《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。意见指出，要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

公立医院改革作为我国新医改中的“硬骨头”，多年来屡次推进皆步履维艰。在大城市特别是特大城市中，“看病难、看病贵”的问题成为老百姓享受基本医疗公共服务的桎梏。本次改革试点方案，突出强调了公立医院公益性、公共性、和非逐利性，为改革确立了方向。那么，如何才能在改革中保障公立医院的公益性？

北京大学国家发展研究院教授刘国恩指出，公立医院由政府财政支持，受到政府预算约束。政府预算无论多少都是有限的，因此要做到医疗服务对社会公众的公平可及，就不可能面面俱到，就意味着公立医院所提供的服务必须有重点和选择。从经济学角度分析，公立医院应优先提供具有基本性、外部性和成本有效性的医疗服务。

刘国恩表示，立足于公益性，公立医院首先要强调所提供服务的基本性。“提供基本性服务不是提供治疗感冒发烧这些最简单的服务，而是提供患者最需要的服务。如果这个服务不提供，就会威胁到患者的基本健康甚至生命。”他解释。因此，公立医院提供的服务就不能走“高端路线”，不能提供增值性或者享受性的医疗服务来以期赚取高额利润。

其次，公立医院政府办医的性质要求其必须提供外部性很强的服务。“为什么政府要办医院？因为如果完全社会办医，在追求投资回报的前提下，就可能照顾不到社会需求的所有方面。”刘国恩表示，“其中民办医院最不愿意做的就是提供那些医疗效果不错、但是很多人可以搭便车的服务，比如治疗sars、打疫苗等。”特别是在公共卫生领域，很多服务因为给一个人提供之后，其他人也能因此而受益，但却不能向每一个人收取费用，因此，民营医院机构往往没有动力去做。政府办医就必须来弥补这个漏洞。

第三，公立医院要重点提供的，应该是成本效益比较高的医疗技术和服务。刘国恩指出，对于医疗产品，特别是药品，有的成本效益很高，例如阿司匹林，既便宜治疗效果又好，公立医院应该大力提供。而有的产品成本效益低，比如一些昂贵的治疗肿瘤的药品，一个月3万元的治疗费用，可以延长半年或者一年的生命，这些药的确是好的、有效果的，但是对于全社会整体的贡献很小，因此不能由财政出资补贴，不应成为公立医院提供服务的主体。

刘国恩认为，公立医院提供的主体服务只有符合上述三个特性才能有效保障其公益性。同时，维护公立医院公益性的同时，也必须大力发展民营医疗服务，跟公立医院形成有效的互补和良好的结合。

在我国，要解决“看病难、看病贵”问题，除了医疗保障和支付体系的改革，在医疗服务供应体系一端，还应建立多层次的供应方。无论是在医疗体系市场化改革比较彻底的美国，还是在政府管控比较严格的英国，民众要看头痛发烧这样的日常小病，都会去私营的诊所或基层门诊。但在我国，无论大病小病都会涌向公立大医院甚至三甲医院，造成“大炮打苍蝇”，医疗资源不能合理有效配置，加剧了医疗供需矛盾。我国医疗领域曾长期由公立医院主导，民营医院作为后来者，很难在短期内望其项背。但是，不应该因为民办医疗机短期内遭遇的发展困境就否定其作用和地位，应该通过进一步开放民营医疗领域市场，鼓励更多社会资本和市场主体参与进来，形成多层次供应方，与公立医院提供的服务形成互补，也有利于民众享受更好更全面的医疗服务。

（来源《财新网》 财新记者 孙文婧 采写）