《健康点》采访刘国恩：互联网医疗得在社区闹革命 -凯发官网入口首页

讨论多年的中国分级诊疗改革近日显得格外引人注目。一个月前，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(下称《意见》)，再次强调了提高基层医疗服务的重点，引导优质医疗资源下沉。这一医改目标，在互联网医疗的风口之下，很快受到了互联网医疗企业的广泛关注，例如就在节前，挂号网对外宣布巨额融资、改名为微医集团，称正在与政府合作把网络下沉到县级以下，构建全国性转诊会诊的协作平台。

热议多年的分级诊疗，其发展速度是否会因为互联网医疗的介入，而与以往数年不同?它的发展路径是否会有一些变化?为此，健康点记者专访了国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩。

分级诊疗实现的路径

健康点：您今年在接受财新《中国改革》采访时，很详细的分析了公立医院改革的四大难点，并提到中国医改的关键在于分级诊疗，那么实现分级诊疗的路径具体应该是怎样的?

刘国恩：业界对分级诊疗的重要性已形成了高度的共识。当然更重要的是，分级诊疗并非医改的一个简单手段，而是若干制度变革的结果，其路径包括两个重要方面。首先是大医院不能包揽大小门诊、急诊、住院全部服务;其次是医生的自由流动，特别是上游大医院与下游医生诊所间的自由流动。中国医疗拥堵的最大问题就是把医疗服务制度性地集中在医院这个物理场所，造成制度性拥堵。随着国家医改的推进，全国医疗卫生资源不断增加，中国医疗体制的主要矛盾逐渐从过去的总量供不应求转变为上述的供需结构问题，分级诊疗一定是今后中国医改的关键。

健康点：那么所谓医疗制度下沉，就是到社区医疗服务中心去么?

刘国恩：医生自由执业，是指由服务在广阔社区的众多医生诊所来完成绝大部分门诊服务，这样大医院看病拥堵的情况才可能根治。显然，这个门诊服务转向下沉的重任难以由目前政府办的社区卫生中心来完成，不管是从机构设置、人员配置、还是机制体制，它都无法完成这一巨大任务。要使大量的医务人员把执业的重心转向社区诊所的全科服务，政府可以发挥非常重要的助推作用，减少医生流动和自由执业的交易成本，帮助重构中国社区的社会诊所平台，比如地方或社区政府可以帮助完成土地规划、设施配备、场所基建、以及资质认证、医保定点等相关手续的办理工作，真正有效促进社区医生门诊执业平台的大发展。

健康点：这看起来是一件困难重重的事，一个是准入问题，一个是人员重新定位的问题，如何实现?

刘国恩：首先，如果我们不对中国两百多万医生的身份和定位做认真彻底的重新思考，就无法进行变革。现在大部分医生都是单位人，而多点执业并没有彻底改变医生的身份，只是医生到第二、第三个场所工作而已，它和我们所谈的彻底改变医生身份还有差别。不过，多点执业总是走出了第一步，意义重大。如果医生的自由流动不实现，分级诊疗就是一句空话，病人怎么往下走?

其次是医疗服务体系的改变。自由执业的医生是把路径打通，在此前提下还要开闸放水。如果门诊服务的闸门不打开，医生下来没有市场还得再回流。所以，同时要改革的是大医院逐步缩减、直到取消一般门诊服务。当然，这并非易事，因为门诊目前仍然是大医院的主要收入来源，所以还需要大医院运行的其他配套改革，但无论如何，必须把取消大医院门诊作为一个非常明确的改革目标。对此，今年全国大城市中的上海率先迈出了标志性的一步，明确提出了上海医改的目标之一就是实现取消大医院门诊服务。

当然，从患者合理就医的角度看，也还有大量工作要做。中国处于一个很有意思的发展阶段，患者就医有些地方规定死板，有些地方又过于放任自流。相对而言，发达国家的就医路径就比较有序合理。所以，相关的重要工作还包括提升国民健康知识和医学科普，进行系统、全面、长期的信息分享。比如，10%的疾病是可治愈，10%的疾病是不治之症，大量的80%疾病是普通常见病，是治愈和自愈的共同过程。因此，社区医生诊所提供的普通门诊和全科服务应该成为人们看病就医的第一站，其服务效果、方便性、经济性都应该比大医院更具有优势。