刘国恩：医保不能完全由政府包办 -凯发官网入口首页

 事业单位编制给医务人员提供了很多福利待遇，但同时也成为医务人员自由流动的最大障碍。事业单位编制只要一天不改革，医务人员想要流动就要付出巨大的代价，或者要付出巨大的机会成本。

自2009年到现在，在7年多的时间里，我国已基本上建成一个覆盖所有居民的基本医疗保险体系。按理说百姓看病应该更方便、更有保障了，但是百姓为何还是觉得看病难、看病贵？记者就此采访了北京大学国家发展研究院教授、中国卫生经济研究中心主任、国务院国家医改专家咨询委员会委员刘国恩。

事业编是改革的难点

刘国恩认为，看病难、看病贵主要是因为目前医疗服务资源的配置和医疗服务需求脱节。医疗服务体系是以医院为中心来进行布局的。大多数医院又是公立医院，长期以来国家已经向公立医院投入了各种各样的资源，包括人、财、物、技术等，日积月累，形成了一个越来越依赖医院来提供大多数看病就医服务的惯性。改变这种现状，首先就得进行以医院为中心的根本性改革。这就涉及到公立医院的定位，而公立医院是事业单位编制，涉及到人事管理以及医疗卫生部门的制度安排，涉及到区域卫生规划，甚至涉及到政府跟市场怎么来接轨的问题。事业单位编制自然也给医务人员提供了很多福利待遇，包括基本的收入、福利、养老保障，甚至升迁、科学研究，等等。但同时，这个事业编也成为约束公立医院发挥人才优势的最大障碍。现在公立医院的改革目标是要解决资源下沉，分级诊疗，把不属于公立医院诊疗的那部分服务，特别是门诊服务转移到社区，那必须有相关的医务人员在社区，提供有效的、方便的门诊医疗服务。可是我们的医务人员要想从公立医院走出来，参与社会力量办医的工作，那就存在一个问题，事业编制成为医生自由流动的最大障碍。事业单位编制只要一天不改革，医务人员想要流动就要付出巨大的代价，或者要付出巨大的机会成本。

亟须改变按照项目支付的老制度

医院如何破除以药养医问题？刘国恩认为，中国的医疗服务用于药品的比重向来就非常高。改革前大概比例高达50%以上，通过这几年的努力，这个比例已减少到40%多，有些地方到30%多。解决这个问题必须要把改革医保对医疗服务机构的支付手段纳入进来。医疗服务机构是药品需求的大户，这是需求方。医院在采购药品的时候，都是非常标准化的，完全可以通过市场竞争来完成药品的交易。因此政府部门对药品市场的干预就变得越来越没必要。是加成20%、15%还是5%，甚至零，那是竞争的结果。而医疗服务的供给方是医院，是提供老百姓医疗服务的医生、护士，需求方是病人。因而在医疗服务这个市场上，通过完全的市场竞争来实现就不妥了，因为它的标准化程度相对比较低，这个时候，我们医疗保险机构就应该发挥控费、管理的作用。按项目来支付给医院费用，医院就会有过度提供诊疗服务的冲动和动力。因此就应该改变按照项目支付的老制度。比如说能够按照病种来给医院进行支付，去医院的病人，不管医院使用的是中药还是西药，是针灸还是手术，医保部门根据大数据分析以后，给出一个支付标准平均就3000元。至于医院采取什么措施那是医院的事儿，只要把这个病治好，或者治到病人可接受的程度，就按照病种进行结算，给你支付。此时医院就会考虑如何在药品市场上去采购药品了，而不是一味去使用贵的、进口的药品。当医院将药品的使用由收入重心转向成本重心的时候，政府就不需要花那么多的精力去干预了。

怎样让医务人员主动到社区医院去服务？刘国恩分析说，门诊服务因为量很大，要按照病种处理就非常复杂，可以按照人头来支付。通过大数据分析来确定一个社区的民众，这个城市的民众平均花在非住院服务上的小病，感冒、发烧、拉肚子一年大概要花多少钱，把社区人头包给社区医院，就可以把医务人员强大的正能量激活起来，医生会想办法让他管辖的社区居民，尽可能的少生病，生小病，那样医生的收益就大，老百姓也会高兴，资源也得到了节约。

针对老百姓在享受医保过程中有越来越高的诉求该怎么办？刘国恩说，比如有人得了一场大病，医疗费用20万元，按照我国基本筹资水平来看，报销最高的上限就是15万元，有些地方可能是10万元，老百姓觉得这个保障的力度还是不够。其实这个取决于财政的能力和个人缴费的能力。应该让人们意识到这是一个保险，不能把它完全看成一个福利，不是完全由政府来包办的。

（刘国恩 北大国发院教授、国务院国家医改专家咨询委员会委员）

本文来源：中国财经报