李玲：从“看病”到“看健康” -凯发官网入口首页
李玲：从“看病”到“看健康”
曹景行：好，来到长安街，共同关注中国的事态发展。
今天的焦点话题是大家都关心的，医疗改革。请到的嘉宾是北京大学的
医疗改革：从"看病"到"看健康"
曹景行：您是专门研究中国医疗改革的。我想第一个问题，大家都说现在看病难，是什么问题需要改革？到底为什么要改革？问题是不是清楚？
李玲：一般来说，“看病贵，看病难”是我们看到的现象，但这是个表面的现象。，“看病贵”和“看病难”对于不同人群的情况是不一样的。城市是看大医院难、看专家难；而农村确确实实存在看病难的问题。这些问题的背后，是目前的医疗体制和机制出现了扭曲，没有能够有效配置有限的资源。
曹景行：那改革如果要改，从哪个方面着手？或者说那中国要改，主要朝哪个方向去有所作为？
李玲：您的问题又是特别难回答的问题。因为像您说的，医改是一个世界性的难题，每个国家都有它们的问题，全球都面临着“看病贵、看病难”的问题。我们应该走的方向是，找到适合中国国情、适合医疗卫生发展规律、又能满足人民群众需要的一条医改的路。特别是十七大以后，在科学发展观的指导下，我们要创造中国特色的医疗卫生体制，要创新。如果现在顺着任何一个国家的模式走，我们即使走到他们现在的路了，也还会面临他们现在遇到过的问题。
我们现在很有希望、有很好的机遇。十七大报告应该说给医改做了一个非常好的定位。它特别谈到，健康是人的全面发展的基础，关系千家万户的幸福。我们不能仅仅就医疗谈医疗，不能仅仅谈看病、看病贵、看病难的问题，而要上升到健康的高度。因为医疗服务最终的目的是健康，健康的决定因素不仅仅是医疗，还牵涉到生活方式、环境、遗传基因等等因素，而且国际上研究的结果是，健康的主要影响因素是生活方式、环境等因素。所以，在科学发展观、生态文明、统筹兼顾理念提出之后，我们有机会在更好的大环境里来进行医改，切切实实把人民的健康放在首位。
我个人认为，我们现在有个很好的机遇。目前国际上面临的“看病难、看病贵”的问题，都跟医疗模式有关系。工业革命以后，主导的是西医医疗模式，这种模式是治病，即disease care，用现代化的仪器，从人身上查出各种各样的病，然后再对着你那个病对症下药。它是治病，而不是关注健康。而中国文化，中医的传统，关注的是健康，即health care。目前，整个国际上医学的发展趋势是，从疾病治疗转向健康维护。我们应该把握住这种机会，来做医改，把健康作为医改的首位目标，建立一个保证人民健康的体系，而不仅仅是满足人民看病需求的体系。
医疗成本用5%的gdp，覆盖了多少人群？
曹景行：从现在中国的现有的基础和条件来说，改革方向总有一个目标。改革的目标大概设定在怎么一个水准？
李玲：医改的近期目标很明确，即建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。我想大家都会问，“基本”怎么定义？“基本医疗”的水平是根据我们经济和社会发展水平的具体国情来确定，是水涨船高的，会随着经济发展水平而不断提高。但是，不管在什么经济发展水平下，我们都要提供给老百姓一个底网，让他们“病有所医”，能够得到基本的医疗服务。
曹景行：那目标跟现在的现状差距大不大？
李玲：有非常大的差距。
曹景行：主要在什么地方？
李玲：改革开放以后，医疗服务体系以公立医院为主，尽管名义上叫公立医院，但是公立医院要靠提供医疗服务来盈利。在这种盈利的原则下，医院不断推高医疗成本，最新的仪器、最好的药不断翻新，小病大治的现象十分普遍，不断地推高医疗成本。医疗成本的提高，导致医疗服务的有效利用不足。结果是，尽管我们总体医疗费用也不低，占5%的gdp，但是覆盖的人群非常低。真正能享受到比较好的医疗服务的，是城镇的、而且是有正规工作的居民，广大农村居民得到的医疗资源是非常少的。所以，这跟我们要达到的目标还有很大的距离。
曹景行：这也是我们社会的一个，原来说长期遗留下来的一个问题。那如果要作为改革，那这些情况从哪一方面着手？
公立医院回归公益性涉及利益问题有多庞大？
李玲：我个人认为，在筹资方、服务提供方、监管方当中，服务提供方是最关键的，医疗服务的提供方是最关键的。要让公立医院回归公益性性，使它真正能够为老百姓提供方便、廉价、适宜的医疗服务，而不是说，为了医院的利益、医院的发展在努力。
在公立医院回归公益性方面，我们现在有很好的创新空间。关于公立医院的改革，我们前一阵一直在争论，好像私有化就能解决公立医院存在的问题。而美国给我们提供了一个比较好的，一个比较新的发展模式。美国的医疗体系总体上存在很大的问题，现在希拉里他们正在如火如荼地竞选，大家也知道医改是竞选中的一个热门话题。不过，在美国整体上不是太好的医疗体制里面，现在有了一个非常引人注目的亮点，叫退伍军人医疗体系。它是一战以后建立的公立医院系统，国家的医院给退伍军人以及家属提供终身免费的医疗服务。它从一战建立以后，在发展过程中也跟我们公立医院有一样的问题，政府投入不足，效率不高，管理不善，服务不好，老百姓抱怨也很大。他们80年代的时候考虑要把它私有化，但是后来国会没有通过，没有做成。从90年代中开始，美国退伍军人部开始重构退伍军人医疗体系。首先目标明确，明确是一个福利性的系统，是为对国家做过贡献的人提供免费医疗的。在这一目标定位下，重新用现代管理的手段来改革它的组织架构、管理方式、人事管理、 财务管理、物流的管理。保证这些管理方是最后能够有效实施的是，他们借用了现代信息技术，花了十年的时间，建了医院的整体信息系统。信息系统的作用是什么呢？因为考核医生的指标比较复杂。如果用看病多、收入多来衡量，那么医生就给你多看、多用药、多检查，所以这一个指标是很难衡量医生的行为，需要一个综合指标。美国退伍军人医疗系统建立了包括医生信息、病人信息、医院管理流程、物流、财务等内容的信息系统，然后在信息系统下，有综合的管理系统，而且所有信息共享，在整个医院集团里共享。中央控制室的管理人员打开电脑以后，可以实时监控它所有公立医院的行为。如果一个医院看肺炎花了5千，另外一个医院花了3千，马上通过信息系统可以下去查，是哪里出了问题？所以，这套信息系统和现代管理手段的结合， 是创造了一个新的医疗或者是医院管理的模式，也是创造了一种新型的市场形态。这对我们中国非常有借鉴意义，我们如果借用现代信息化的手段和管理手段，我们就能创新医疗服务体系，真正做到低成本高效率。
补供方还是补需方？
曹景行：
李玲：是，您的问题也是非常尖锐的一个问题，也是我们现在争论的焦点。
首先，我个人并不认为一定只是补供方。医改要根据我们现在现有的医疗体制，我们不是在一张白纸上画画，我们已经有历史连续的医疗体制。我的观点是，供需都要补，双管齐下。需方，我们要继续扩大新型农村合作医疗，城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，这是要推广的覆盖项目。
但是，一方面，我国还不具备建立高水平社会医疗保险的条件，另一方面，国际经验证明，如果不改变供方的营利动机，仅仅靠补贴需方举办医疗保险，成本还是控制不住。因此，同时也要补供方，也说政府两手都要硬，供方和需方要双管齐下，才能最终达到给老百姓一个基本医疗保障的目的。
你谈到公立医院回归公益性，我想你更担心的问题除了它庞大的体系，还是它的效率的问题，这也是大家关心的一个问题，公有常常是无效率的代名词。但是我刚才举的美国退伍军人医院，在现代管理信息化的平台上，实际上创造了一个新的市场形态，也就是说，效率和公平是可以有机结合的。美国退伍军人医院体系在美国所有的医院体系里面是最有效的，又是最讲公平的。所以我觉得，公立医院改革，根本上要达到管理理念、管理手段和目标的一致。
公平效率与市场利益的缺口 政府能否承担？
曹景行：那公平效率和市场经济的规律，到底之间有没有关系？
李玲：医疗的公平和效率，从某种程度上跟一般商品的是有差别的。效率可分为“微观效率”和“宏观效率”。微观效率指的是机构的效率，比如医生有积极性多干活，医院有积极性提供更多服务，少花钱治好病等；宏观效率指的是社会的效率，也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的“健康”。医改应兼顾宏观效率和微观效率，更重要的是宏观效率。对医院来说，如果它用最少的钱，给老百姓治病或者预防疾病，它的收入就下降，也说跟它的利益是冲突的。这就是为什么要让医院回归公益性。它应该以社会利益为主要目的，而不是以其机构或者个人利益为目的。
因为承担公益性而带来的这块缺口，应该靠政府来补，也可以找市场要钱。公立医院首先应该承担政府为老百姓提供基本医疗的职责，这是它的定位。在完成这一目标的前提下，公立医院也可以做市场这一块。因为我们最好的资源在公立医院，而中国现在人口、需求是完全不一样的，有很多有购买能力的人，完全可以在公立医院有特需服务。提供价优的，质优的服务。可以说通过高端的需求，挣了利润，来弥补低端。
曹景行：关键还在政府，到底能不能够有这么大量的资金来使我们这么多的公立医院、公有医院回归到公益性质，金额有没有一个定量的分析？
李玲：应该说政府是可以承担得了的，因为医院要分两个层次。对于大型公立医院，盈利能力是非常强的，政府要做的是要管理，使它回归公益性，别让它创收的利益太强了，而且要使其创收应该到有能力的人身上创收，而不是现在我们穷人富人面临相同的价格。富人也没得到他想要的高端服务，而穷人付不起。我们应该把层次给分开，所以管理上是可以改变它们的。
我前不久去了四川的一家大型的三甲医院，政府给它们投入也非常低。那家医院就做得非常好，它们每年以一个亿的资产在增收，而且它们的收费等等都还是比较便宜的，真是老百姓得到了价廉物美的服务。所以只要有好的管理体制，我们公立医院是有能力生存的。
医疗体系监管 专业机构还是市场化？
曹景行：你讲到的是管理。现在我们担心的是，今后政府比现在多得多的资金进入到公立医院体系，会不会成为一个既得利益集体？结果管理者和医院本身都变成一个为了利益，现在我们其他的垄断行业都看到，老百姓意见很大，什么东西费用都降不下来，然后他本身的工资也好，利润也好，都很高。那问题如果在医院出现，回过头来又会损害到民众的利益。
还有一个，你现在是一个一定的定量，比如说我们明年医改以后，你给个多少百亿，几个千亿下去。数量会不会随着整个的我们国家的变化越来越大，越来越大，最后变成一个无底洞，政府财政承受不住？
李玲：医疗费用上涨的问题，是各个国家面临的问题，也是医改我们最怕的一件事。因为医疗本身一个无底洞。为什么我们说常常说竞争没有办法解决问题呢？因为一般的竞争是价格竞争，而数量是固定的，你用一台电视、两台电视，总是有个数的。但是医疗除了价格以外，还有消费的数量和种类是医生控制的。你感冒了，喝水、吃药、打针可以治好，而上ct也是可以的，花两块钱可以治好，两千块钱也可以治好。量可以无限地扩张。
因此，我前面讲的信息化对于监管来说非常重要，需要信息充分地披露。监管的前提就在于你有充分的信息，才能把它管住。另外，我们给医院的凯发官网入口首页的支付方式或者说拨款的方式要改变，不能说你有多少人，有多少床位，我就给你拨多少钱。现在国际上最新的给付方式，叫做按服务绩效支付，看医院对改善人民健康到底做了什么。信息化使得我们可以通过多综合指标来有效的监管医院的行为。
我们比较希望的模式是，政府作为主导，负责筹资、服务提供和监管。
曹景行：政府或者组织一些委员会来对公立的医院或者整个医疗体系的监管，这种方式在以后中国的医改当中有没有可能？
李玲：我们可以尝试由专业机构来监管。从国际上的趋势来看，医生行业是非常特殊的，医院也是非常特殊的。由于其巨大的风险和复杂性，实践证明，通过“压”的方法，靠法律、靠各种条条框框、规定医生只能这样做、医生只能那样做，这样的结果永远是道高一尺、魔高一丈，管是管不住的。监管通常会导致更多的扭曲，因为医生总是比监管者有更多的信息。所以比较好的监管方式，还是应该是疏导的方式，让医生有动力主动控制成本、提高质量，这是非常重要的。
所以，国际上现在是比较有效的方式，是支付方和服务提供方的合二为一，最终按人头来包。按人口规模，多少人就包给你这医院了，并支付一定的总额费用，这就给医院更多的激励机制，它如何把钱节省成本，那它留下来的它的利润。
曹景行：在中国的探索当中，我们看到一些地方已经出现一些尝试，模式和您刚才所描绘的有点不同。比如有的地方它几乎是把所有的原来的医院，不管是大的小的公立医院全都卖完了，然后基本上是以市场的这种方式在运作。
李玲：应该说你说的江苏的宿迁，它是比较典型的一个把所有的医院都市场化的。这是一个很有意义的尝试，可以说是一个非常好的社会实验，因为在全世界没有哪个国家这样做过，没有哪个国家有条件这样做。我们写过宿迁的调研报告，它有很多好的方面，确实极大的调动了社会资源的积极性，医院规模和数量迅速的扩张。这些都是它好的方面。
但是我们要看到，我们现在要解决的是什么问题？根本的问题有没有得到解决。对于一个欠发达地区，主要是老百姓看不起病，而市场化的结果并不能压价，费用是在上升的。可能单个做一项ct，做一项注射或者看一次医生的价格是压下来了，但是总的费用是在上升的，不该做的治疗和手术也做了。否则，就没有办法解释，在人群的发病率没有显著增加的情况下，医院数量和医院收入都获得了突飞猛进的增长，而据说个人负担还下降了，这是根本不可能的。医院要在市场上生存，就必须能够覆盖它的成本，还要有利润。
给医疗改革留一块"试验田"
曹景行：这也就带出来一个问题，在今后的医改当中，城市跟农村是不是一个同样的方案？还是个体可以有自己的创新？或者有的偏重于市场一点，有的完全偏重于市场，有的比如说像宿迁，它几乎完全是市场化。有的可能市场的成分多一点，有的少一点。各地有没有可能按照自己的情况，在自己，特别是农村和城市的区别？
李玲：我个人认为，医改方案应该把目标确定，即建立覆盖城乡的基本医疗保健制度。至于如何达到彼岸？应该是允许试点，允许不同的方案，我们最后才可以比较，哪一种方案是最适合中国国情的。
曹景行：但是你现在制订的应该是中国统一的一个方案？有没有给个空间，方案当中不同的省，不同的市，它自己可以有自己的做法？
李玲：我并不知道最后的方案是长的什么样，但是就我学习十七大报告的体会，应该是有空间，因为我们连中国特色社会主义理论体系都是一个开放的体系，而且都给未来留下发展的空间。那为什么医改没有发展的空间和实验的空间呢？一定会有。
